【A】をお選びいただいた
医療従事者様向けご相談フォーム

下記より、ご自身の情報とご紹介されたい患者様の情報をご記入ください。

あなた様の氏名

ふりがな
電話番号
お住まいの都道府県
(海外の方は国名)
メールアドレス

※入力に誤りがないことをお確かめの上、再度ご入力お願いします。

※モバイルやパソコンにドメイン設定(受信拒否設定)をされている場合は、返信が届かない可能性がございます。あらかじめドメイン設定を解除しておいてください。

職種について
※複数回答可
医師
歯科医師
獣医師
看護師・准看護師・保健師
栄養士・管理栄養士
作業療法士
臨床検査技師
柔道整復師
助産師
歯科衛生士・歯科技工士
社会福祉士・介護福祉士
救命救急士
言語聴覚士
診療放射線技師
鍼灸師
公認心理士
理学療法士
ヘルスケアサービス企業
その他
栄養カウンセラー(ONP/ONE)養成講座修了について
ONP/ONE養成講座修了の方のみご記入ください。
ONP / ONE  第  期生
その他、ご自身の補足情報など、ご自身のホームページやSNSなど
ございましたら、URLリンクなどご記入ください。
ご紹介いただく
お客様の氏名


ふりがな
性別
生年月日  年    月    日
お住まいの都道府県
(海外の方は国名)
メールアドレス

※入力に誤りがないことをお確かめの上、再度ご入力お願いします。

※モバイルやパソコンにドメイン設定(受信拒否設定)をされている場合は、返信が届かない可能性がございます。あらかじめドメイン設定を解除しておいてください。

■ご最後に

検査内容や治療内容など、診療に関する情報は一切開示いたしません。
ご紹介いただくお客様に対し、当院に個人情報を共有することに対して同意を得ていますか?

※必ず事前に、お客様に当院のプライバシーポリシーおよび個人情報の共有に関して同意を得てください。

お客様に対し、当院に個人情報を提供することを、
  事前に説明し同意を得ている。

プライバシーポリシー
https://www.himeno-clinic.com/privacy/
当院のプライバシーポリシーに同意いただける場合は「利用規約に同意する」に
チェックを付け、上記フォームの入力に間違いがないかお確かめの上、
よろしければ「送信」を押してください。

プライバシーポリシーの内容に同意する。

※他院通院中の方は、できる限り、現在の処方内容や常用薬の記載のあるものをお持ちください。

Copyright ©ひめのともみクリニック All Rights Reserved.